在职职工住院补充医疗保障条款

第一条保障责任

一、本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下4种情况的治疗：

1、住院治疗；

2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）；

3、门诊大病治疗；

4、家庭病床治疗。

二、参保后执行 30 天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）结算支付后，本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。

三、给付标准：

（一）住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：

1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金。

2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金。

（二）门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金。

四、补充医疗保障金的累计最高给付额：在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为 4 万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。

五、被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满10天后续保视作首次参保，仍须执行 30 天免责期。

六、被保障人在保障期限内只能参保1份（含已单独参保本计划的份数），超出的份数视作无效。

第二条除外责任

以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：

1、在起保日已退休（含丧劳享受退休医保待遇）的人员；

2、已参保本会“在职职工住院补充医疗保障计划”且在治疗期间还未满期；

3、被保障人在参保前或在参保后 30 天免责期内进行治疗的医疗费用；

4、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保，超出保障期的治疗天数的医疗费用；

5、工伤、职业病的医疗费用；

6、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；

7、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为；

8、镇保人员。

第三条保障金的申请和给付

一、保障金的申请应提供以下材料：

1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

2、被保障人的身份证复印件；

3、凭医保凭证就医的医药费专用收据原件（要求索回原件者必须同时提供复印件），或区县医保办的有关医疗费结算单的原件和医疗费专用收据复印件；

4、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及本会认为必须提供的其它证明材料；

5、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折“户名”页复印件。

二、被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起5个工作日后向本会提出申请。

三、本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付补充医疗保障金。

四、参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。