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发布日期:2010-04-06编辑:系统管理员点击:102

意外伤害保障条款


意外伤害保障条款


第一条 保障责任
   一、被保障人在保障期限内,因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内身故,本会给付身故保障金5000元,保障责任终止。若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金,则在给付身故保障金时应扣除已给付的伤残保障金。
   二、被保障人在保障期限内,因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内造成第五条《意外伤害残疾给付标准表》所列伤残程度之一者,本会按该表所列的给付比例给付伤残保障金,但累计给付限额5000元,当累计给付额达到5000元时,保障责任终止。
   三、被保障人因意外伤害致残,在治疗结束后,应由本会认定的市二、三级医院或本会认可的其它医院作出鉴定。如果自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未终结,则按第180天的身体状况作出鉴定,若第180天还无法作出鉴定,则以当时的医院诊断书、病史为准。
   四、保障期满保障责任即告终止。

第二条 除外责任

   因下列原因之一所造成的致残、致死,本会不负给付伤残保障金或身故保障金的保障责任:
 1、参保时被保障人的年龄女性已超过55周岁,男性已超过60周岁;
 2、被保障人因疾病及自杀行为;
 3、被保障人因精神病所致事故;
 4、被保障人因犯罪或拒捕行为;
 5、被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故;
 6、被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故;
 7、被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致事故;
 8、被保障人因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故;
 9、被保障人因未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物所致事故;
 10、被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩(包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖)、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致事故;
 11、战争、军事行动或动乱;
 12、核爆炸、核辐射或核污染;
 13、被保障人在参保之日前已遭受意外伤害;

第三条 申请给付手续

   一、参保单位应于被保障人遭受意外伤害之日起15天内书面通知本会,并办理申请给付手续。
   二、伤残保障金的申请应提供下列材料:
 1、经参保单位审核后盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》;
 2、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料( 如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等)
 3、原始病史记录,包括病历卡、出院小结、影像学报告、手术报告、病理报告等;
 4、被保障人的身份证原件和复印件。
   三、身故保障金的申请应提供下列材料:
 1、经参保单位审核后盖章的《综合补充医疗保障金申请给付审批表》;
 2、被保障人的户籍注销证明;
 3、公安部门或本会认可医院出具的意外死亡证明(如居民死亡医学证明书等);
 4、如被保障人因意外事故失踪,须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件;
 5、被保障人的身份证原件和复印件。
   四、本会收到以上材料及手续齐全的申请后,在60日内经调查核实无误后给付伤残保障金或身故保障金。
   五、参保单位、被保障人向本会申请给付意外伤残保障金的权利,在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失;向本会申请给付意外身故保障金的权利,在意外伤害身故之日或法院宣告意外死亡之日起两年内不行使即告丧失。

第四条 释 义

   本计划的有关名词解释如下:
   意外伤害:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
   攀岩:指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。
   特技:指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。
   武术:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
   探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

第五条 意外伤害残疾给付标准表

项目

           

给付

比例

(%)

精神系统

 

1

严重精神障碍,终身不能从事任何工作,日常生活完全不能自理

100

2

重度精神障碍,终身不能从事任何工作,日常生活需他人扶助

90

3

中度精神障碍,终身不能从事任何工作,日常生活尚能自理

60

4

轻度精神障碍,终身不能从事轻便工作,日常生活可以自理

40

神经系统

 

()

颅骨残疾

 

5

多发性颅盖部线状骨折

20

6

单发性颅盖部线状骨折

10

7

颅骨凹陷骨折在20平方厘米以上深度0.5厘米以上

45

8

颅骨凹陷骨折在10~20平方厘米深度0.5厘米以上

35

9

颅骨凹陷骨折在4~10平方厘米深度0.5厘米以上

15

10

大面积颅骨缺损

75

11

中面积颅骨缺损

65

12

小面积颅骨缺损

45

13

多发性颅底骨折

50

14

单发性颅底骨折

35

15

后颅凹环形骨折

55

16

颅底骨折遗有脑脊液外漏

85

()

脑残疾

 

17

脑外伤致重度中枢性尿崩症

60

18

脑外伤致中度中枢性尿崩症

50

19

脑外伤致轻度中枢性尿崩症

40

20

颅骨损伤颅内积液

60

21

颅骨损伤颅内积气

55

22

颈内动脉――海绵窦漏

75

23

植物性共存

100

24

迁延性昏迷

100

25

痴呆

100

26

囊性脑膨出

80

27

脑穿通畸形

70

28

脑外伤后完全性偏瘫,患有肌体肌力0

100

29

脑外伤后遗留严重偏瘫,患有肌体肌力1~2

90

30

脑外伤后遗留重度偏瘫,患有肌体肌力2~3

80

31

脑外伤后遗留中度偏瘫,患有肌体肌力3~4

70

32

脑外伤后遗留中度偏瘫,患有肌体肌力4~5

50

33

脑外伤后频繁癫痫大发作

50

34

脑外伤后癫痫大发作需长期服药控制

20

35

脑外伤遗有共济失调

50

36

失用症

30

37

失读症和失写症

10

38

失语

10

39

一侧三叉神经损伤

10

40

中枢性面瘫

15

41

一侧面神经损伤

10

42

一侧后组颅神经损伤

30

视觉

 

()

视力障碍

 

43

两目永久完全失明

100

44

两目最佳矫正视力低于0.05,或视野半径小于10

70

45

两目最佳矫正视力低于0.1

50

46

两目最佳矫正视力低于0.3

30

47

一目永久完全失明

50

48

一目最佳矫正视力低于0.05

25

49

一目最佳矫正视力低于0.1

15

50

一目最佳矫正视力低于0.3

10

()

视野障碍

 

51

两目遗存半盲症,视野狭窄或视野变形

30

52

一目遗存半盲症,视野狭窄或视野变形

15

()

调节或运动障碍

 

53

两眼眼球调节运动机能显著障碍

10

54

一眼眼球调节运动机能显著障碍

5

()

缺损障碍

 

55

两眼眼睑遗存显著缺损

20

56

一眼眼睑遗存显著缺损

10

()

运动障碍

 

57

两眼眼睑遗存显著运动障碍

10

58

一眼眼睑遗存显著运动障碍,

5

听觉

 

()

听觉障碍

 

59

两耳鼓膜全部缺损或听觉机能全部丧失

30

60

一耳鼓膜全部缺损或听觉机能全部丧失

15

()

缺损

 

61

一侧耳廓大部分缺损

10

嗅觉

 

62

鼻部缺损,嗅觉机能遗存显著障碍

25

63

鼻未缺损,而嗅觉机能遗存显著障碍

5

口腔

 

()

咀嚼、吞咽及言语遗存机能障碍

 

64

丧失咀嚼、吞咽及言语机能

70

65

丧失咀嚼、吞咽或言语机能

50

66

咀嚼、吞咽及言语机能遗存显著障碍

40

67

咀嚼、吞咽或言语机能遗存显著障碍

30

()

牙齿缺损

 

68

牙齿缺损五齿及以上

10

69

牙齿缺损三齿及以上

5

胸、腹部脏器

 

()

胸壁残疾

 

70

一侧全胸廓改形手术,对侧肺功能不全,呼吸困难Ⅳ级以上

80

71

两侧局限性胸廓改形手术,合并肺功能不全,呼吸困难Ⅳ级以上

80

72

一侧全胸廓改形手术,

50

73

胸骨粉碎性骨折并重度肋骨骨折,呼吸困难Ⅱ级以上

40

74

重度肋骨骨折,呼吸困难Ⅱ级以上

35

75

两侧局限性胸廓改形手术

30

()

 

76

一侧肺全切除或两肺叶切除,呼吸困难Ⅳ级以上

80

77

一侧肺全切除

30

78

两叶肺叶切除

20

79

一叶肺叶切除

10

()

心脏

 

80

心脏损伤,心功能四级

80

81

心脏损伤,心功能三级

40

82

心脏损伤,心功能二级

10

()

肝、胆

 

83

肝右三叶切除,有明显肝功能障碍

60

84

肝右三叶切除,合并胆痿

50

85

右半肝切除

40

86

左半肝切除

20

87

胆囊切除

10

()

胰、脾脏

 

88

胰、十二指肠切除,合并肠胃功能紊乱

30

89

全胰切除

20

90

全脾切除

20

91

半脾切除

10

()

胃肠

 

92

2/3以上大部分切除

20

93

小肠切除2/3长度

60

94

小肠切除1/2长度

30

95

小肠切除1/3长度

10

96

直肠损伤永久性人工肛门

20

97

半侧结肠切除

10

躯干

 

()

脊柱畸形或运动障碍

 

98

脊柱遗存显著畸形及显著运动障碍

40

99

脊柱遗存畸形

10

()

其它躯干骨畸形障碍

 

100

锁骨、胸骨、肋骨、肩胛骨或骨盆骨遗存显著畸形者

10

101

颈部损伤而致颈部运动永久有障碍

10

肌肤残疾

 

()

头皮残疾

 

102

全头皮撕脱缺损

25

103

大片头皮撕脱缺损

20

104

中片头皮撕脱缺损

10

105

小片头皮撕脱缺损

5

()

烧伤残疾

 

106

特大面积烧伤,遗存功能显著障碍,终身不能工作,日常生活需他人扶助

100

107

大面积烧伤,遗存功能显著障碍,终身不能工作,日常生活需他人扶助

80

108

特重烧伤

70

109

重度烧伤

40

110

中度烧伤

20

111

双手烧伤切痂植皮

35

112

一手烧伤切痂植皮

15

113

双手烧伤削痂植皮

10

114

一手烧伤削痂植皮

5

上肢

 

()

上肢残疾

 

115

两上肢腕关节以上肩关节以下永久残缺

100

116

一上肢腕关节以上肩关节以下永久残缺

50

()

一手指残缺

 

117

完全丧失四指(拇指除外)

30

118

丧失拇指全部

20

119

丧失拇指一功能节或食指全部

15

120

丧失中指或无名指或小指一关节以上的部分

5

121

丧失中指或无名指或小指的全部

5

122

一次事故造成多处丧失部分手指时,可同时兼得,但最多不超过40%

 

()

上肢机能障碍

 

123

两上肢永久,完全丧失机能

100

124

两上肢三大关节中,各有二大关节永久完全丧失机能

85

125

两上肢三大关节中,各有一大关节永久完全丧失机能

70

126

一上肢永久完全丧失机能

50

127

一上肢三大关节中,有二大关节永久完全丧失机能

40

128

一上肢三大关节中,有一大关节永久完全丧失机能

30

129

两上肢遗存显著运动障碍

50

130

两上肢三大关节中,各有二大关节遗存显著运动障碍

30

131

两上肢三大关节中,各有一大关节遗存显著运动障碍

20

132

一上肢遗存显著运动障碍

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133

一上肢三大关节中,有二大关节遗存显著运动障碍

15

134

一上肢三大关节中,有一大关节遗存显著运动障碍

10

十一

下肢

 

()

下肢残疾

 

135

两下肢踝关节以上髋关节以下永久残缺

100

136

两下肢跗庶关节以下永久残缺

70

137

一下肢踝关节以上髋关节以下永久残缺

50

138

一下肢跗庶关节以下永久残缺

30

139

一下肢缩短5公分以上

20

()

一足趾残疾

 

140

丧失足趾全部

25

141

丧失其中一趾的部分或全部

5

()

下肢机能障碍

 

142

两下肢永久完全丧失机能

100

143

两下肢三大关节中,各有二大关节永久性丧失机能

70

144

两下肢三大关节中,各有一大关节永久丧失机能

40

145

一下肢永久完全丧失机能

50

146

一下肢三大关节中,有二大关节永久丧失机能

30

147

一下肢三大关节中,有一大关节永久丧失机能

20

148

两下肢遗存显著运动障碍

50

149

两下肢三大关节中,各有二大关节遗存显著运动障碍

30

150

两下肢三大关节中,各有一大关节遗存显著运动障碍

20

151

一下肢遗存显著运动障碍

20

152

一下肢三大关节中,有二大关节遗存显著运动障碍

15

153

一下肢三大关节中,有一大关节遗存显著运动障碍

10

十二

泌尿

 

154

一侧肾切除及对侧肾损伤、肾功能不全

80

155

肾损伤后尿痿

50

156

一侧肾切除

40

157

一侧肾上腺切除

20

158

膀胱破裂永久性尿痿

50

159

尿道损伤完全性尿失禁

50

160

尿道损伤不完全性尿失禁

30

161

后尿道短裂永久性尿痿

50

162

两侧睾丸缺损或生殖器缺损生育功能障碍

20

十三

其它

 

163

甲状腺、甲状旁腺损伤所致严重功能低下

60

164

脑垂体、肾上腺、甲状旁腺因外伤引起严重内分泌紊乱,造成相应器官功能中等程度障碍,经治疗不能恢复者

50

165

女性两侧乳腺缺损

20

166

女性一侧乳腺缺损

10

167

颜面瘢痕全颜面

50

168

颜面瘢痕半颜面

25

169

颜面瘢痕1/4颜面

10

170

颈体、肌体裸露部瘢痕面积在10CM以上

10



  意外重残保障条款

  第一条 保障责任

   一、意外全残保障金或意外身故保障金为2万元。
   二、在保障期限内,本会承担下列保障责任:
   (一)意外伤害全残保障
 1、被保障人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致本计划第一条第三款所列的残疾程度之一,并经本会指定医院作出认可全残的鉴定(如治疗仍未结束,则按第180天的身体状况进行残疾鉴定)时,本会给付意外全残保障金,同时对该被保障人的保障责任终止。
 2、若被保障人因意外伤害造成本计划第一条第三款所列一项以上的残疾时,本会仅给付其中一项的意外全残保障金。
   (二)意外伤害身故保障
   被保障人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向本会领取过意外全残保障金的,本会给付意外身故保障金,同时对该被保障人的保障责任终止。若被保障人在身故之前本会已给付意外全残保障金,则不再给付意外身故保障金。
   三、本计划所指意外全残的界定必须达到以下所列的残疾程度之一:
 1、双目永久完全失明(注1);
 2、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的;
 3、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的;
 4、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的;
 5、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的;
 6、四肢关节机能永久完全丧失的(注2);
 7、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3);
 8、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)。
   注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度。
   (2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
   (3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
   (4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。

  第二条 除外责任

   因下列原因之一导致被保障人身故或全残的,本会不承担保障责任:
 1、参保时被保障人的年龄女性已超过55周岁、男性已超过60周岁;
 2、被保障人在参保之前或保单生效日之前已遭受意外伤害;
 3、残疾程度鉴定未达到本计划第一条第三款界定的残疾程度;
 4、投保人、受益人对被保障人的故意杀害、伤害;
 5、被保障人因疾病及自杀行为;
 6、被保障人因精神病所致事故;
 7、被保障人因犯罪或拒捕行为;
 8、被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故;
 9、被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故;
 10、被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致事故;
 11、被保障人因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故;
 12、被保障人因未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物所致事故;
 13、被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或进行探险活动所致事故;
 14、战争、军事行动或动乱;
 15、核爆炸、核幅射或核污染;
 16、被保障人患有艾滋病或感染艾滋病毒(HIV显阳性)期间。

  第三条 意外事故通知

   参保单位、被保障人应于知道或应当知道意外事故发生之日起15天内书面通知本会给付部。否则参保单位、被保障人应承担由于通知迟延致使本会增加的勘查、核实等各项费用。

  第四条 意外全残的鉴定和保障金给付

   一、意外全残鉴定的申请
   (一)参保单位应当按照第一条第三款的意外全残界定标准,在被保障人发生意外伤害事故之日起180天内向本会提出意外全残鉴定申请。
   (二)参保单位和被保障人应当如实填写《从业人员意外伤残团体保障计划意外全残鉴定申请表》,并提供以下材料:
 1、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料;
 2、原始病史记录,包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等;
 3、被保障人的身份证复印件。
   (三)若参保单位在被保障人发生意外伤害事故之日起180天后向本会提出意外全残鉴定申请,以及提供的材料不齐或提供的材料反映被保障人的伤残程度未达到本计划第一条第三款所指的意外全残界定之一,本会不受理参保单位递交的被保障人意外全残鉴定申请。
   二、意外全残的鉴定
   (一)本会指定医院的专家鉴定组和专家鉴定委员会是本计划意外全残的鉴定机构,专家鉴定组由指定医院之一的三人医疗专家组成,专家鉴定委员会由全体指定医院的不少于三人的医疗专家组成。
   (二)本会受理参保单位递交的被保障人意外全残鉴定申请后,安排被保障人到本会指定医院作残疾程度鉴定。鉴定费用(包括鉴定中的检查费用)由本会承担。
   (三)鉴定结论自鉴定之日起30天内作出,本会将《鉴定结论通知书》寄给参保单位。若鉴定结论不符合第一条第三款所指的意外全残界定,参保单位收到《鉴定结论通知书》后应立即通知被保障人。
   (四)被保障人对鉴定结论不服的,可自参保单位收到《鉴定结论通知书》之日起15天内通过参保单位向本会申请重新鉴定,重新鉴定的鉴定费用(包括鉴定中的检查费用)由被保障人预付。重新鉴定结论与原鉴定结论相符,鉴定费用由被保障人负担。重新鉴定结论与原鉴定结论不相符,鉴定费用由本会负担。
   (五)若鉴定结论或重新鉴定结论符合第一条第三款所指的意外全残界定之一,本会向被保障人给付意外全残保障金,保障责任终止。
   三、意外身故保障金的申请
   参保单位在申请意外身故保障金时应提供以下材料:
 1、经参保单位审核后盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》;
 2、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料( 如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等)
 3、原始病史记录,其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等;
 4、被保障人的户籍注销证明;
 5、公安部门或本会认可医院出具的意外死亡证明(如居民死亡医学证明书等);
 6、如被保障人因意外事故失踪,须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件;
 7、被保障人的身份证原件和复印件。
   本会收到上述材料齐全的申请后,在60天内经调查核实无误后给付意外身故保障金。
   四、参保单位、被保障人向本会申请给付意外全残保障金的权利,在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失;向本会申请给付意外身故保障金的权利,在意外伤害事故发生之日或法院宣告意外日起两年内不行使即告丧失。

  第五条 释 义

  本计划的有关名词解释如下:
  意外伤害:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
   攀岩:指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。
   特技:指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。
   武术:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
   探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。
   指定医院:指本市新华医院、第九人民医院、仁济医院和瑞金医院。其中第一条第三款第 145 项意外全残鉴定的指定医院是新华医院,重新鉴定的工作地点是瑞金医院;第一条第三款第 236 项意外全残鉴定的指定医院是第九人民医院,重新鉴定的工作地点是仁济医院;第一条第三款第7项意外全残鉴定的指定医院是仁济医院,重新鉴定的工作地点是第九人民医院;第一条第三款第8项意外全残鉴定的指定医院是瑞金医院,重新鉴定的工作地点是新华医院。