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发布日期:2016-06-02编辑:张连官点击:10

上海海洋大学教职工门急诊、住院保险条款(2016年4月起生效)

平安养老保险股份有限公司上海分公司:

本单位现就投保事宜说明如下

保险责任

责任描述

意外伤害保险金

保险金额2万元/

门急诊医疗保险金

保险金额1400/,被保险人因疾病、意外事故进行门急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用,在扣除年免赔额480元后按照70%比例赔付,无等待期。

住院医疗保险金

保险金额2600/被保险人因疾病或意外伤害事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用按照70%比例赔付,无等待期。

重大疾病

保险金额1.5万元/

合计保费

260/

  

约定项目:

一、指定医院和急诊定义:门诊及住院医疗的指定医院为二级及以上医保定点医院,但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等(部分医院名录详见附件一),及本大学校医院发票(样张以附件二版本为准,无需两章).

急诊可就近选择医保定点医院就诊,但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况:

(一)高热(成人38.5度);

(二)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

(三)各种原因的休克;昏迷;癫痫发作;

(四)严重喘息、呼吸困难;

(五)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

(六)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

(七)各种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;

(八)各种急性(食物或药物中毒)、各种意外(触电、溺水);

(九)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤;

(十)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;

(十一)五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿,突然视力障碍者以及眼外伤。

 

二、用药规定:

(一)急诊限3天用量,一般门诊限7天用量,门诊慢性病限14天用量;

(二)对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊,因治疗需要长期连续服用同一类药物,门诊可酌情限1个月内用量。

门诊用药量超过以上用药量限制的,不给付保障金。

(三)符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用,不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用。

三、除外责任:

(一)被保险人因下列情形之一引起医疗费用的,不给付保障金:

1、犯罪、拒捕、自杀和故意自伤;

2、斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

3、患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒;

4、患精神病或精神分裂及其引起的并发症;

5、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用;

6、挂号费、诊疗费;

7、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用;

8、未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

9、治疗皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞;

10、矫形治疗腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目;

11、各种健美治疗,如减肥、增胖、增高等项目;

12、各种健康体检项目,如体检、疾病普查等;

13、各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目,如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等;

14、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷;

15、因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等;

16、各种医疗鉴定项目,如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;

17、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目;

18、因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起珍疗项目;

19、医疗事故或交通事故;

20、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的项目;

21、代诊、代配药、外配药;

22、无相关主述、疾病诊断的病史而直接配药或取药;

23、持手写发票(非电脑打印发票);

24、申请理赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方;

25、未使用社保卡进行诊治,未提供医保专用正式发票进行索赔;

26、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染;

27、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

(二)被保险人意外身故、意外残疾之责任免除详见《平安团体意外伤害保险(2013版)》(平保养发[2013]205号)条款。

(三)、被保险人因下列情形之一引起重大疾病的,不给付保障金:

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

3、被保险人主动吸食或注射毒品;

4、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

5、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

7、核爆炸、核辐射或核污染;

8、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

 

四、保险金申请:

(一)申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据(医保发票);

2、如只能提供无明细清单的医疗费医保原始收据,则必须提供病历复印件;

3、口腔科疾病、含600元以上大额检查费、无清单的中草药费必须提供病历复印件。

(二)申请住院保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、身份证复印件;

2、含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据(医保发票);

3、住院、手术的病史资料和出院小结复印件。

(三)申请意外身故保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、受益人有效身份证明,若受益人为法定,则还需提供其与被保险人的关系证明;

2、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明;

3、如被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

4、被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明;

5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

6、提供理赔申请资格确认表;

7、受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书;

(四)申请意外伤残保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、被保险人有效身份证明;

2、由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据《人身保险伤残评定标准》 出具的残疾程度鉴定书;

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度(门诊病历、出院小结或住院病历)等有关的其他证明和资料;

(五)申请重大疾病保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、被保险人有效身份证明;

2、保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书;出院小结或住院病历;

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

 

五、其他约定:

1、被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病,保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。

2重大疾病责任的投保年龄为18-65周岁。

3如出现申请退保日早于或等于被保险人已结案案件的最近一次的出险日,则退保日仅追溯至该被保险人最近一次出险日的次日。

4、被保险人有弄虚作假行为的,经查实,保险人有权拒付该被保险人当次申请的全部医疗费用,且对该被保险人的医疗保险责任在通知投保人后终止,并不退还相应保险费。

保险人发现被保险人既往理赔申请存在弄虚作假行为的,经通知投保人后,自发现之日起对该被保险人的医疗保险责任终止,并不退还相应保险费。对于已给付的保险金,保险人书面通知投保人,投保人有义务配合保险人向该被保险人进行保险金的追偿。保险人对该被保险人的行为,保留追究其刑事及民事责任的权利。

5、保险期间为一年,保险责任起止时间以保险人出具的有效保险单上载明的时间为准。

6、适用《平安团体意外伤害保险(2013版)》(平保养发[2013]205号)、《平安补充门诊急诊团体医疗保险》(平保养发[2010]123号)、《平安补充住院团体医疗保险》(平保养发[2010]123号)、《平安团体重大疾病保险》(平保养发[2009]105号)条款,保险人承担的保险责任的范围以本函约定的范围为准,本函中的其他内容与条款不符的,仍应以本函内容为准。对于本函中未列明的保险责任,保险人不予以承担。未尽事宜参照所附保险条款执行。

 

 

 

 

 

投保人声明:

保险人已向本单位就保险合同涉及到的条款,尤其是责任免除条款及争议管辖内容进行了提示和明确说明,本单位已阅读本投保说明及所有保险条款,并已完全理解,本单位同意并认可保险条款及本投保说明的内容并愿意遵守。本单位承诺与被保险人存在劳动关系。本单位及被保险人提供的各项告知、体检报告及本投保说明均真实、有效,并作为保险合同的组成部分。

投保人签章:签章日期:


附件一:部分指定医院清单

医院名称

地址

邮编

电话

宝山区

上海第二医科大学附属宝钢医院

漠河路50

201900

56691101

宝山区罗店医院

罗店镇罗溪路121

201908

56867191

宝山区中心医院

友谊路181

201900

56601100

宝山区中医医院

友谊支路301

201900

56601383

上海中冶集团职工医院

春雷路456

200941

56649536

宝山区大场医院

大场镇少年村路218

200436

56680702

上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院)

同泰北路101号或牡丹江路216

200940

56162417

宝山区仁和医院

长江西路1999

200431

56731199

宝山区传染病医院

共和新路5425

200435

36090413

长宁区

同仁医院

愚园路738

200050

62524259

长宁区中心医院

仙霞路1111

200336

62909911

中国人民解放军第八五医院

华山路1328

200052

62528805

上海电力医院

延安西路937

200050

62512188

中国人民武装警察部队上海市总队医院

虹许路831

201103

62429837

长宁区妇幼保健院

武夷路773

200051

62288686

光华中西医结合医院

新华路540

200052

52805833

复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院)

延安西路1474

200052

62823031

天山中医医院

娄山关路天山四村122

200051

62418056

上海民航医院

虹桥路1448

200336

62758030

华山医院分院东方乳腺疾病医院

江苏路796

200052

62511127

崇明区

上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院

城桥镇南门路25

202150

59612701

崇明堡镇人民医院(新华集团崇明分院)

堡镇镇堡镇中路223

202157

59418281

崇明庙镇人民医院

庙镇为民街24

202153

59361641

崇明妇幼保健院

城桥镇江山路616

202150

59618932

崇明传染病医院

城桥镇鳌山路611

202150

59622132

奉贤区

奉贤区中心医院

南桥镇大寺路3号或南奉公路1688

201400

57427219

奉贤区中医医院

奉贤区江海路338

201400

57420846

奉贤区奉城医院

南桥镇川南奉公路9983

201400

57522565

奉贤区古华医院

南桥镇南奉公路1518

201400

37111481

虹口区 

上海市第一人民医院

武进路85

200080

63240090

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

甘河路110

200437

65161782

上海市传染病医院

水电路56

200083

63062125

上海市第一人民医院分院(第四人民医院)

四川北路1878

200081

56660851

虹口区江湾医院

场中路22

200434

65311819

上海建工医院

中山北二路2199

200083

65366688

上海市中西医结合医院

保定路230

200437

65415910

虹口区妇幼保健院

舟山路445

200082

65418566

上海海员医院

东长治路505

200080

65966666

中国人民解放军第四一一医院

东江湾路15

200081

25061411

黄浦区

第二军医大学附属长征医院

凤阳路415

200003

63610109

上海第二医科大学附属第九人民医院

制造局路639

200011

63138341

复旦大学附属妇产科医院

方斜路419

200011

63770161

黄浦区传染病院

铁道路135

200011

63168211

黄浦区中心医院

福州路667

200002

63212487

黄浦区肿瘤防治院

洪山路160

200125

58835965

黄浦中西医结合医院

黄家路163

200010

63774871

上海市第二人民医院

多稼路1

200011

63775993

黄浦区妇幼保健院

人民路841

200010

63280026

上海港医院

中山东二路466

200010

63304515

上海第二医科大学附属仁济医院

山东中路145

200011

58752345

嘉定区

嘉定区中心医院

嘉定镇城北路1

201800

59530570

安亭医院

安亭镇昌吉路204

201805

59579914

南翔医院

南翔镇民族街144

201802

59121287

嘉定区妇幼保健院

北大街128

201800

39911712

嘉定中医医院

嘉定镇博乐路222

201800

59529068

金山区

复旦大学附属金山医院

石化地区经一东路91

200540

57949999

金山区亭林医院

亭林镇寺华北路80

201505

57232482

金山区中心医院

朱泾镇健康路146

201500

57333826

金山区中心医院枫泾分院

枫泾镇白牛路219

201503

57351423

金山区中心医院漕涇分院

漕泾镇中一东路99

201507

37250156

金山区妇幼保健所

朱泾镇南圩路12

201500

57311290

上海市公共卫生中心

金山区漕廊路1

201500

37990333

静安区

复旦大学附属华山医院

乌鲁木齐中路12

200420

32489999

华东医院

延安西路221

200040

62483180

上海市第一妇婴保健院

长乐路536

200040

54035206

上海市儿童医院

北京西路140024

200040

62474880

静安区老年医院

康定路834

200040

62536480

上海邮电医院

长乐路666

200040

54047060

静安区中心医院

西康路259

200040

62474530

上海市眼病防治中心

康定路380

200040

62672724

上海市公惠医院

石门一路3156

200040

62539995

卢湾区

上海第二医科大学附属瑞金医院

瑞金二路197

200025

64370045

上海中医药大学附属曙光医院

普安路185

200021

53821650

上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院)

重庆南路149

200020

63864050

卢湾区东南医院

瞿溪路1100

200023

63037638

卢湾区妇幼保健院

瞿溪路987

200023

63272900

闵行区

上海瑞金医院集团闵行分院(闵行区中心医院)

莘庄镇莘松路170

201100

64923400

复旦大学附属第五人民医院

闵行区鹤庆路801

200240

64308151

吴泾医院

剑川路155

200241

64502371

闵行区妇幼保健院

莘庄镇庙泾路58

201100

54171321

闵行区肿瘤医院

瑞丽路128

200240

64629290

浦东新区(原南汇区)

浦东新区年华医院(原名:南汇区南华医院)

惠南镇城北路71

201300

58021597

上海市浦东医院(原名:南汇区中心医院)

惠南镇人民东路3100

201300

58022995

浦东新区光明中医院(原名:南汇区光明中医医院)

惠南镇东门大街339

201300

68019069

浦东新区周浦医院(原名:南汇区周浦医院)

周浦镇关岳路135

201318

68135590

浦东新区妇幼保健所(原名:南汇区妇幼保健所)

惠南镇人民东路3030

201300

58020175

浦东新区

东方医院

即墨路150

200120

38804518

上海第二医科大学附属儿童医学中心

东方路1678

200127

58732020

上海第二医科大学附属仁济医院(浦东分院)

东方路1630

200127

58752345

浦东新区人民医院

川沙镇川环南路490

201200

58981990

浦东新区浦南医院

浦东南路2400

200125

58892700

浦东新区中医医院

川沙镇南桥路399

201200

58981017

第七人民医院

大同路290

200137

58611047

浦东新区公利医院

苗圃路219

200135

58858730

长江航运医院

浦东崂山东路523

200122

58354870

浦东传染病医院(又称:上海中医药大学附属曙光医院-浦东肝病专科分院)

华夏东路301846

201200

68905080

浦东妇幼保健院

红枫路599

201200

58982862

曙光医院(东部)

浦东张衡路528

201203

51328888

浦东新区肺科医院

龚路镇北首庙后4

201209

58560169

上海第二医科大学附属第九人民医院(浦东分院)

严镇路166

200120

50905789

普陀区

同济大学附属同济医院

新村路389

200065

56051080

利群医院

桃浦路910

200333

52780030

普陀区中心医院

兰溪路164

200062

62572723

普陀区中医医院

曹杨路1261

200062

62602922

普陀妇婴保健医院

长寿路170

200060

62994352

普陀区人民医院

江宁路1291

200060

32274550

青浦区

复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区中心医院)

青浦镇公园路1158

201700

69719190

青浦区中医医院

青浦镇车站路78

201700

59736313

青浦区朱家角医院

朱家角镇新风路167

201713

59232003

松江区

松江泗泾医院

江川北路108

201601

57613722

松江区中心医院

中山中路748

201600

67720001

松江区乐都医院

乐都路279

201600

37810599

松江区妇幼保健院

松江镇乐都路193

201600

57813224

松江区方塔医院

中山东路39

201600

57833754

上海交通大学附属第一人民医院(南部)松江分院

上海市新松江路650

201600

37797030

徐汇区

复旦大学附属儿科医院

枫林路183

200032

54524666

中国福利会国际和平妇婴保健院

衡山路910

200030

64070434

上海中医药大学附属龙华医院

宛平南路725

200032

64385700

第六人民医院

宜山路600

200233

64369181

复旦大学附属中山医院

枫林路180

200032

64041990

上海市胸科医院

淮海西路241

200030

62821990

复旦大学附属肿瘤医院

零陵路399

200032

64175590

复旦大学附属耳鼻喉科医院

汾阳路83

200031

64377134

徐汇区中心医院

淮海中路966

200031

64735810

日晖地段医院(斜土街道社区服务中心)

零陵北路2

200032

64042727

大华医院

上中西路499

200237

64535555

第八人民医院

漕宝路8

200235

64363101

上海远洋医院

淮海中路1174

200031

64717398

杨浦区

上海第二医科大学附属新华医院

控江路1665

200092

65790000

第二军医大学附属长海医院

长海路174

200433

25070511

同济大学附属肺科医院

政民路507

200433

65115006

第二军医大学附属东方肝胆外科医院

长海路225

200438

25070810

杨浦区老年医院(杨浦区工人医院)

杭州路349

200090

65432021

杨浦区中心医院

腾越路450

200090

65688419

杨浦区市东医院

市光路999

200090

65882999

杨浦区安图医院

延吉东路200

200093

65488410

杨浦区妇幼保健院

杨树浦路1286

200082

55212090

杨浦区控江医院(控江红十字医院)

双阳路480

200093

65434597

杨浦区中医医院

眉州路34

200090

65190810

闸北区

第十人民医院(:同济大学附属铁路医院或铁路中心医院)

延长中路301

200072

66300588

上海市中医医院

芷江中路274

200071

56639828

闸北区中心医院(长征医院闸北分院)

中华新路619

200070

56630480

闸北北站医院

南星路29

200085

63549199

闸北区中医医院

延长中路288

200072

56039651

闸北区市北医院

共和新路4500

200435

56482208

 

附件二

2016年4月起我校投保的门急诊和住院保险条款.doc