上海市职工保障互助会上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划（2005年12月版）
为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》（以下简称本计划）。
保障对象
第一条 凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险的本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（包括中央及外省市在沪单位），均可作为投保人为本单位全体在职职工参保本计划（参保人数不少于单位职工总数的 80% ，职工总数小于等于 10 人的，必须 100% 参加）。
参保手续
第二条 参保时必须提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件；
2、填写完整并加盖公章的《投保单》；
3、用EXCEL或FOXPRO数据格式制作的参保职工名单的电脑盘片（工号或序号、姓名、身份证号）和与其相符的 2 份打印名单。
保障费和保障期限
第三条 保障费缴纳标准为每人 50 元。
第四条 被保障人在保障期限内只能参保 1 份，超出的份数视作无效。
第五条 保障期限为1年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会同意承保并签发《 投保单 》的次日零时起到保障期满日的 24 时止。期满后另办续保手续（见本计划第十四条）。
保障责任
第六条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下4种情况的治疗：
1、住院治疗；
2、按住院医保标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）；
3、门诊大病治疗（具体定义见“附则”，下同）；
4、家庭病床治疗。
第七条 参保后执行 30 天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医保险统筹基金（以下简称统筹基金 ）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金） 结算支付后， 本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。
第八条 住院、 急诊观察室留院观察、 家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：
1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金。
2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金。
第九条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准： 统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金。
第十条 补充医疗保障金的最高给付限额： 在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付限额为 4 万元。当达到最高给付限额时，保障责任终止。
第十一条 被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用），则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第八条、第九条和第十条的规定给付相应的补充医疗保障金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满 10天内续保，则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。
第十二条 被保障人在保障期内退休，为了保证被保障人在保障期满后本会对其保障责任的连续，被保障人应在原参保“在职职工住院补充医疗互助保障计划”的保障期满日起 10 天内参保“退休职工住院补充医疗互助保障计划”。
第十三条 保障期满保障责任即告终止。
第十四条 被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满10天后续保视作首次参保，仍须执行 30 天免责期。
第十五条 参保单位在参保后的一个保障期内，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供附有新进职工的“个人养老金核定表”，并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续）。
除外责任
第十六条 以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：
1、被保障人在参保前或在参保后 30 天免责期内进行治疗的医疗费用；
2、保障期满一次治疗期还未结束且未续保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数比例的医疗费用；
3、工伤、职业病的医疗费用；
4、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；
5、投保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。
第十七条 投保人或被保障人有第十六条第5款所指行为，本会即终止对其的保障责任。
补充医疗保障金的申请和给付
第十八条 补充医疗保障金的申请应提供以下材料：
1、经参保单位盖章的《在职职工住院补充医疗保障金给付申请表》；
2、被保障人的身份证复印件；
3、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件和复印件或区县医保办的有关医疗费结算单的原件和医疗费专用收据复印件；
4、医院的出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结，以及本会认为必须提供的其它证明材料；
5、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折“户名”页复印件。 无上海银行活期存折的，则在申请给付时补办上海银行活期存折。
第十九条 被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起15天后的 3 个月内向本会提出申请。
第二十条 本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在 30 天内核实后给付补充医疗保障金。
第二十一条 参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。
联系人和联系地址的变更
第二十二条 参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等） 变更时，应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。
其 它
第二十三条 本会对参保保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下一年保障费的收费标准。
附 则
第二十四条 本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围内的：
1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗；
2、享受医保门诊大病待遇的精神病治疗；
3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
第二十五条 本“ 计划 ”于2005年12月1日修订，自2005年12月1日起，参保后按本次修订后条款执行。
上海市职工保障互助会
二○○五年十二月一日
上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划（2005年4月版）
为了进一步配合本市城镇职工基本医疗保险制度的改革和发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统，使不幸患重大疾病的职工及时得到有效的治疗和早日康复，特修订《特种重病团体互助医疗保障计划》（以下简称本计划）。
保 障 对 象
第一条 凡本市机关、企事业单位身体健康的在职职工或女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员（包括乡镇企业职工和外来务工人员），均可依据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本计划（每个单位必须有占从业人员总数 80%的职工参加。职工总数小于等于十人的必须100%参加）。
第二条 参保时必须提供以下材料：
1、本单位本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》，未参加本市社会保险的单位必须提供能正确反映本单位从业人员人数报表的复印件；
2、填写本会印制的《投保单》并盖公章；
3、参保职工名单的电脑盘片和两份打印名册（名册内容：姓名、身份证号和工号或序号，以EXCEL或FOXPRO数据格式制作）。
为了减少参保单位的工作量和提高参保职工身份证号的准确率，参保单位在满期后续保时，应从本会网站上下载上期参保名单，并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑盘片（本会网址:www.shzbh.org.cn）。
保 障 费
第三条 缴费方式有以下三种，参保单位可任选一种缴费方式：
1、每人每份的保障费为60元，保障期满不返还；
2、每人每份的保障费为620元，保障期满返还590元；
3、每人每份的保障费为1180元，保障期满返还1180元；
第四条 被保障人在保障期限内最高可参保两份（包括以前参保，目前仍在保障期内的份数），超出的份数视作无效。
第五条 参保单位每人的参保份数必须相同，每张投保单的缴费方式也必须相同。参保单位若选择不同的缴费方式，应分别填写投保单和提供名单清册及电脑盘片。
保 障 期 限
第六条 保障期限每期为两年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到两年保障期满日的二十四时止。期满另办续保手续（见本计划第十二条）。
重大疾病的范围
第七条 本计划所指的保障范围内的重大疾病系指被保障人在保单生效之日90天起首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列各类疾病并且必须经住院治疗：①慢性肾衰竭（尿毒症）；②恶性肿瘤（不包括原位癌或组织学上呈癌前病变、慢性淋巴性白血病、第一期何杰金氏病、除恶性黑色素瘤之外的各种皮肤癌。）；③再生障碍性贫血；④急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎；⑤心脏瓣膜置换手术；⑥冠状动脉旁路手术；⑦颅内肿瘤开颅摘除手术；⑧重大器官移植手术；⑨主动脉手术。（具体定义见附则）
保障责任
第八条 参保后执行90天免责期，被保障人于保单生效之日90天起，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第七条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。
第九条 被保障人患本计划第七条所指一类以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。
第十条 每份医疗互助保障金的给付标准为一万元。
第十一条 保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退保。
第十二条 被保障人在保障期满之日起三十天内续保，起保日与上期相同并取消90天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日三十天后续保视作首次参保，仍须执行90天免责期。
第十三条 参保单位在参保后未满周年的保障年度内，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供反映新进职工名单的“各基数和变更情况汇总表”并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续，逾期可在起保周年日前后十日内办理参保手续。）。
除外责任
第十四条 发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金的责任：
1、投保人在参保时未据实按80%以上从业人员人数参保；
2、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病；
3、被保障人在保单生效之日起90天内被确诊患重大疾病；
4、被保障人虽在免责期后被首次确诊患重大疾病，但未经住院治疗者；
5、投保人或被保障人有隐瞒病史、 伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；
6、非在职职工的被保障人在参保或续保时女性已超过 55 周岁、 男性已超过60周岁的；
7、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病。
第十五条 投保人或被保障人有第十四条第 5款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。
第十六条 不属于本计划保障范围内的疾病，本会不负给付医疗互助保障金的责任。
医疗互助保障金的申请与给付
第十七条 医疗互助保障金的申请应提供以下材料：
1、经投保单位盖章的“特种重病医疗互助保障金申请给付审批表”；
2、被保障人的身份证原件和复印件；
3、本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告及病理切片和血液检验、影像学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其他证明材料（如“门诊大病登记回执”等）。
第十八条 医疗互助保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的九十天内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在九十天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金。
第十九条 参保单位或被保障人向本会申请给付医疗互助保障金的权利, 在被保障人被首次确诊患重大疾病之日起两年内不行使即告丧失。
联系人和联系地址变更
第二十条 参保单位若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后十五天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的, 本会按原联系人或联系地址寄发有关通知, 并视为已送达参保单位。
附 则
第二十一条 在职职工是指参加本市城镇职工基本医疗保险并且还未到社保局办理退休手续的职工。
第二十二条 本计划保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：
一、慢性肾衰竭（尿毒症）指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。
二、恶性肿瘤 指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。
下列病症除外：
1．原位癌或组织学上呈癌前病变( 原位癌是指癌细胞尚未穿透基底膜或侵及基质）；
2．慢性淋巴性白血病；
3．除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。
4．第一期何杰金氏病。
三、再生障碍性贫血 指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。
四、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎 指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部指症：
1．肝脏急剧缩小；
2．肝细胞严重损坏；
3．肝功能急剧退化；
4．Ⅱ度肝性脑病。
五、心脏瓣膜置换手术 指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术（不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术）。
六、冠状动脉旁路手术 指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。
七、颅内肿瘤开颅摘除手术 指对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽玛刀等非开颅摘除手术）。
八、重大器官移植手术 指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植（不包括人工器官的移植和造血干细胞自体移植）。其它的器官或组织移植不属于本计划保障范围。
九、主动脉手术 指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。
第二十三条 本计划为2003年4月版的修订版，自 2005 年 4月1日起保后按本次修订后的条款执行。
上海市职工保障互助会
二○○五年一月一日