上海海洋大学补充医疗保险服务指南 第一部 保险利益与保险责任 一、保险利益表
保险项目 | 免赔额 | 保险金额 | 报销比例 | 补充门诊医疗保险金 | 600元 | 1100元 | 70% | 补充住院医疗保险金 | ―― | 2000元 | 70% |
二、保险利益说明： 1. 补充门诊医疗保险金 被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过6000元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1100元； 具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保门、急诊发票上现金支付项目下的“自负”部分加帐户支付部分累计超过480元以上的部分保险公司按70%赔付，全年累计给付最多为1100元。 2. 补充住院医疗保险金： 被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负（含医保个人账户金额）的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为2000元。 具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保住院发票上现金支付项目下的“自负”部分加帐户支付部分的总额保险公司按70%赔付，全年累计给付最多为2000元。 三、指定医院： 1. 门诊及住院医疗的指定医院为二级及二级以上医保定点医院，不包括武警医院、职工医院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等(附件里指定医院除外)。今年新增芦潮港镇社区卫生服务中心、泥城镇社区卫生服务中心。 2. 急诊可就近选择一级医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊治疗。 第二部分 理赔服务 一、理赔单证 1. 门急诊： 1) 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票） 2) 如只能提供无明细清单的医疗费原始收据（医保发票），则必须提供病历复印件 3) 急诊、口腔科疾病、检查费，必须要提供病历复印件 4) 身份证和银行卡的复印件 2. 住 院： 1) 教职工身份证明复印件 2) 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票） 3) 住院、手术的病史资料和出院小结复印件 4) 身份证和银行卡的复印件 二、服务事项 1. 上门服务：保险公司指派服务专员每月最后一个周二（寒暑假除外）上门进行服务，遇双休日则顺延到下一个工作日。 2. 理赔时效：保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，应在15个工作日内履行给付保险金责任。 3. 对理赔高峰时期（每年4、5、6月）或需要调查的案件，在1个月内作出理赔决定。 三、注意事项 1. 自保险事故发生之日起两年内，若科教职工或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金。 2. 如您在其他保险公司已获得医疗费用补偿，我公司仅就剩余部分承担保险责任。 3. 教职工如转帐帐号发生变化，请书面通知我公司办理变更。 4. 理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票。 5. 若发生住院案件，请教职工先将发票交给学校工会，在上海市总工会处报销完毕后再到保险公司来报销。如若需要退原件，请事先准备好复印件。 第三部分 保险责任免除 一、门诊用药量限制――超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任： 急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。 二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任： 1. 投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤； 2. 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 3. 被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用； 4. 被保险人患精神病或精神分裂及其引起的并发症； 5. 当地社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用； 6. 挂号费、诊疗费； 7. 当地社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用； 8. 治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞； 9. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 10. 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目； 11. 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目； 12. 屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷； 13. 被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用； 14. 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 15. 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目； 16. 被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用； 17. 医疗事故或交通事故所致的相关费用； 18. 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 19. 在非我司指定医院就诊的； 20. 非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用， 21. 代诊、代配药、外配药； 22. 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 23. 持手写发票（非电脑打印发票）索赔的； 24. 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的； 25. 投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的； 26. 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染； 27. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。 第四部分 , ;, 附件 一、 部分指定医院清单
医院名称 | 地址 | 邮编 | 电话 | 宝山区 | 上海第二医科大学附属宝钢医院 | 漠河路50号 | 201900 | 56691101 | 宝山区罗店医院 | 罗店镇罗溪路121号 | 201908 | 56867191 | 宝山区中心医院 | 友谊路181号 | 201900 | 56601100 | 宝山区中医医院 | 友谊支路301号 | 201900 | 56601383 | 上海中冶集团职工医院 | 春雷路456号 | 200941 | 56649536 | 宝山区大场医院 | 大场镇少年村路218号 | 200436 | 56680702 | 上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院) | 同泰北路101号或牡丹江路216号 | 200940 | 56162417 | 宝山区仁和医院 | 长江西路1999号 | 200431 | 56731199 | 宝山区传染病医院 | 共和新路5425号 | 200435 | 36090413 | 长宁区 | 同仁医院 | 愚园路738号 | 200050 | 62524259 | 长宁区中心医院 | 仙霞路1111号 | 200336 | 62909911 | 中国人民解放军第八五医院 | 华山路1328号 | 200052 | 62528805 | 上海电力医院 | 延安西路937号 | 200050 | 62512188 | 中国人民武装警察部队上海市总队医院 | 虹许路831号 | 201103 | 62429837 | 长宁区妇幼保健院 | 武夷路773号 | 200051 | 62288686 | 光华中西医结合医院 | 新华路540号 | 200052 | 52805833 | 复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院) | 延安西路1474号 | 200052 | 62823031 | 天山中医医院 | 娄山关路天山四村122号 | 200051 | 62418056 | 上海民航医院 | 虹桥路1448号 | 200336 | 62758030 | 华山医院分院东方乳腺疾病医院 | 江苏路796号 | 200052 | 62511127 | 崇明区 | 上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院 | 城桥镇南门路25号 | 202150 | 59612701 | 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静安区老年医院 | 康定路834号 | 200040 | 62536480 | 上海邮电医院 | 长乐路666号 | 200040 | 54047060 | 静安区中心医院 | 西康路259号 | 200040 | 62474530 | 上海市眼病防治中心 | 康定路380号 | 200040 | 62672724 | 上海市公惠医院 | 石门一路315弄6号 | 200040 | 62539995 | 卢湾区 | 上海第二医科大学附属瑞金医院 | 瑞金二路197号 | 200025 | 64370045 | 上海中医药大学附属曙光医院 | 普安路185号 | 200021 | 53821650 | 上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院) | 重庆南路149号 | 200020 | 63864050 | 卢湾区东南医院 | 瞿溪路1100号 | 200023 | 63037638 | 卢湾区妇幼保健院 | 瞿溪路987号 | 200023 | 63272900 | 闵行区 | 上海瑞金医院集团闵行分院 (闵行区中心医院) | 莘庄镇莘松路170号 | 201100 | 64923400 | 复旦大学附属第五人民医院 | 闵行区鹤庆路801号 | 200240 | 64308151 | 吴泾医院 | 剑川路155号 | 200241 | 64502371 | 闵行区妇幼保健院 | 莘庄镇庙泾路58号 | 201100 | 54171321 | 闵行区肿瘤医院 | 瑞丽路128号 | 200240 | 64629290 | 南汇区 | 南华医院 | 惠南镇城北路71号 | 201300 | 58021597 | 南汇中心医院 | 惠南镇人民东路3100号 | 201300 | 58022995 | 南汇光明中医医院 | 惠南镇东门大街339号 | 201300 | 68019069 | 南汇周浦医院 | 周浦镇关岳路135号 | 201318 | 68135590 | 南汇区妇幼保健所 | 惠南镇人民东路3030号 | 201300 | 58020175 | | | | | | | | | 浦东新区 | 东方医院 | 即墨路150号 | 200120 | 38804518 | 上海第二医科大学附属儿童医学中心 | 东方路1678号 | 200127 | 58732020 | 上海第二医科大学附属仁济医院（浦东分院） | 东方路1630号 | 200127 | 58752345 | 浦东新区人民医院 | 川沙镇川环南路490号 | 201200 | 58981990 | 浦东新区浦南医院 | 浦东南路2400号 | 200125 | 58892700 | 浦东新区中医医院 | 川沙镇南桥路399号 | 201200 | 58981017 | 第七人民医院 | 大同路290号 | 200137 | 58611047 | 浦东新区公利医院 | 苗圃路219号 | 200135 | 58858730 | 长江航运医院 | 浦东崂山东路523号 | 200122 | 58354870 | 浦东传染病医院(又称:上海中医药大学附属曙光医院-浦东肝病专科分院) | 华夏东路3018弄46号 | 201200 | 68905080 | 浦东妇幼保健院 | 红枫路599号 | 201200 | 58982862 | 曙光医院（东部） | 浦东张衡路528号 | 201203 | 51328888 | 浦东新区肺科医院 | 龚路镇北首庙后4号 | 201209 | 58560169 | 上海第二医科大学附属第九人民医院(浦东分院) | 严镇路166号 | 200120 | 50905789 | 普陀区 | 同济大学附属同济医院 | 新村路389号 | 200065 | 56051080 | 利群医院 | 桃浦路910号 | 200333 | 52780030 | 普陀区中心医院 | 兰溪路164号 | 200062 | 62572723 | 普陀区中医医院 | 曹杨路1261号 | 200062 | 62602922 | 普陀妇婴保健医院 | 长寿路170号 | 200060 | 62994352 | 普陀区人民医院 | 江宁路1291号 | 200060 | 32274550 | 青浦区 | 复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区中心医院) | 青浦镇公园路1158号 | 201700 | 69719190 | 青浦区中医医院 | 青浦镇车站路78号 | 201700 | 59736313 | 青浦区朱家角医院 | 朱家角镇新风路167号 | 201713 | 59232003 | 松江区 | 松江泗泾医院 | 江川北路108号 | 201601 | 57613722 | 松江区中心医院 | 中山中路748号 | 201600 | 67720001 | 松江区乐都医院 | 乐都路279号 | 201600 | 37810599 | 松江区妇幼保健院 | 松江镇乐都路193号 | 201600 | 57813224 | 松江区方塔医院 | 中山东路39号 | 201600 <,>57833754 |
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| 上海交通大学附属第一人民医院（南部）松江分院 | 上海市新松江路650号 | 201600 | 37797030 | 徐汇区 | 复旦大学附属儿科医院 | 枫林路183号 | 200032 | 54524666 | 中国福利会国际和平妇婴保健院 | 衡山路910号 | 200030 | 64070434 | 上海中医药大学附属龙华医院 | 宛平南路725号 | 200032 | 64385700 | 第六人民医院 | 宜山路600号 | 200233 | 64369181 | 复旦大学附属中山医院 | 枫林路180号 | 200032 | 64041990 | 上海市胸科医院 | 淮海西路241号 | 200030 | 62821990 | 复旦大学附属肿瘤医院 | 零陵路399号 | 200032 | 64175590 | 复旦大学附属耳鼻喉科医院 | 汾阳路83号 | 200031 | 64377134 | 徐汇区中心医院 | 淮海中路966号 | 200031 | 64735810 | 日晖地段医院(斜土街道社区服务中心) | 零陵北路2号 | 200032 | 64042727 | 大华医院 | 上中西路499号 | 200237 | 64535555 | 第八人民医院 | 漕宝路8号 | 200235 | 64363101 | 上海远洋医院 | 淮海中路1174号 | 200031 | 64717398 | 杨浦区 | 上海第二医科大学附属新华医院 | 控江路1665号 | 200092 | 65790000 | 第二军医大学附属长海医院 | 长海路174号 | 200433 | 25070511 | 同济大学附属肺科医院 | 政民路507号 | 200433 | 65115006 | 第二军医大学附属东方肝胆外科医院 | 长海路225号 | 200438 | 25070810 | 杨浦区老年医院(杨浦区工人医院) | 杭州路349号 | 200090 | 65432021 | 杨浦区中心医院 | 腾越路450号 | 200090 | 65688419 | 杨浦区市东医院 | 市光路999号 | 200090 | 65882999 | 杨浦区安图医院 | 延吉东路200号 | 200093 | 65488410 | 杨浦区妇幼保健院 | 杨树浦路1286号 | 200082 | 55212090 | 杨浦区控江医院(控江红十字医院) | 双阳路480号 | 200093 | 65434597 | 杨浦区中医医院 | 眉州路34号 | 200090 | 65190810 | 闸北区 | 第十人民医院(原:同济大学附属铁路医院或铁路中心医院) | 延长中路301号 | 200072 | 66300588 | 上海市中医医院 | 芷江中路274号 | 200071 | 56639828 | 闸北区中心医院(长征医院闸北分院) | 中华新路619号 | 200070 | 56630480 | 闸北北站医院 | 南星路29号 | 200085 | 63549199 | 闸北区中医医院 | 延长中路288号 | 200072 | 56039651 | 闸北区市北医院 | 共和新路4500号 | 200435 | 56482208 |
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二、 理赔申请书
理 赔 申 请 书 （含资料调阅授权书） 以下栏目申请人填写： 事故者姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 目前职业／职位 | | 证件类型 | | 证件号码 | | 是否异地理赔 | □是 □否 | 事故日期 | | 事故地点 | | 事故者现状 | | 申请类型 | □津贴 □医疗 □身故 □重大疾病 □残疾 □高残 □豁免保险费 □其他 | 事故原因、详细经过（可附页）： | 事故者是否在其他保险公司投保人身保险 □是 承保公司（ ） □否 事故是否已通知本公司 □是 请注明通知日期： 年 月 日 □否 | 申请人姓名 | | 证件类型 | | 证件号码 | | 联系电话 | | 邮政编码 | | 联系地址 | | 申请人与被保险人关系：□本人 □配偶 □父母 □子女 □监护人 □其他 | 是否委托办理 | □是 □否 | 被委托人姓名 | | 电话 | | 被委托人身份 | □业务员（代码： 营业机构： ）□家属 □同事 □律师 □其他 | 如属保险责任，理赔款领取方式：□银行转账（须填写下列银行信息，并提供账户复印件） □现金 | 开户银行 | | 户主 | | 账号 | | 声明与授权： 1.本人提交给贵公司的所有资料与证明文件均属实，且申请书上所填写内容真实无误； 2.本人同意承担因账号提供错误导致转账不成功或因委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任； 3.本人授权英大泰和人寿保险股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。（此授权书的复印件亦具有同等效力） 申请人签字： 日期： 年 月 日 | 以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。（保单号码： 赔案号码： ） | 提交理赔申请资料如下： 原件 复印件 □保单凭证 （ ）份 （ ）份 □事故者身份证明 （ ）份 （ ）份 □医疗处方 （ ）份 （ ）份 □医疗费收据 （ ）份 （ ）份 □医疗费结算明细表 （ ）份 （ ）份 □病历、出院小结 （ ）份 （ ）份 □受益人关系证明 （ ）份 （ ）份 □受益人身份证明 （ ）份 （ ）份 □代理人身份证明 （ ）份 （ ）份 | 原件 复印件 □意外事故证明 （ ）份 （ ）份 □伤残鉴定报告 （ ）份 （ ）份 □疾病诊断书 （ ）份 （ ）份 □病理、血液等报告 （ ）份 （ ）份 □授权委托书 （ ）份 （ ）份 □居民死亡证明 （ ）份 （ ）份 □户口注销证明 （ ）份 （ ）份 □丧葬、火化证明 （ ）份 （ ）份 □银行存折 （ ）份 （ ）份 □其他 （ ）份 （ ）份 | 提交人签名： 日期： 年 月 日 | 公司签收人： 日期： 年 月 日 | 理赔申请资料退件签收栏： 签收人： 日期： 年 月 日 |
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注意：该理赔案件从正式受理日起个工作日内结案。 下列情况发生时，案件可能无法在约定的工作日内完成，但公司不承担违约责任： 1．投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务，影响保险事故性质、责任、范围认定的； 2．投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任的； 3．国家行政部门、司法机关或其他相关机构未能出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的； 4．通融给付或适用责任免除条款的。
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