重大疾病保障条款

重大疾病保障条款

第一条 重大疾病的范围

　　 本计划所指的保障范围内的重大疾病系指被保障人在保单生效之日60天后的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列各类疾病并且必须经住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性或亚急性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。（具体定义见释义）

第二条 保障责任

　　 一、参保后执行60天免责期，被保障人于保单生效之日60天后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第一条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取保障金。
　　 二、被保障人患本计划第一条所指一类以上的重大疾病，保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付保障金后，保障责任即告终止。
　　 三、保障金的给付标准为1万元。
　　 四、被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消60天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日10天后续保视作首次参保，仍须执行60天免责期。

第三条 除外责任

　　 发现以下所列情况之一，本会不负给付各种保障金的责任：
 1、被保障人在参保或续保时女性已超过 55 周岁、 男性已超过60周岁；
 2、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病；
 3、被保障人在保单生效之日起60天内被确诊患重大疾病；
 4、被保障人虽在免责期后被首次确诊患重大疾病，但未经住院治疗者；
 5、参保单位或被保障人有隐瞒病史、 伪造或篡改病史以及其它各种欺骗、作弊行为；
 6、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者。

第四条 保障金的申请与给付

　　 一、保障金的申请应提供以下材料：
 1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；
 2、被保障人的身份证原件和复印件；
 3、本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡以及本会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告、其中脑中风后遗症应提供本会指定医院的神经系统永久性功能障碍评定表或劳动和社会保障局的伤残丧劳证明等）。
　　 二、保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的90天内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付保障金。
　　 三、参保单位或被保障人向本会申请给付保障金的权利, 在被保障人被首次确诊患重大疾病之日起两年内不行使即告丧失。

第五条 释 义

　　 本计划保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：
　　 一、恶性肿瘤
　　 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
　　 经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
　　 下列疾病不在保障范围内：
 1、原位癌；
 2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
 3、相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
 4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
 5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
 6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
　　 二、急性心肌梗塞
　　 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
 1、典型临床表现，例如急性胸痛等；
 2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
 3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
 4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
　　 三、脑中风后遗症
　　 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
 1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
 2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
 3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、洗澡）中的三项或三项以上。
　　 四、重大器官移植术或造血干细胞移植术
　　 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
　　 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
　　 五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
　　 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
　　 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
　　 六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
　　 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
　　 七、急性或亚急性重症肝炎
　　 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
 1、重度黄疸或黄疸迅速加重；
 2、肝性脑病；
 3、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
 4、肝功能指标进行性恶化。
　　 八、良性脑肿瘤
　　 指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
 1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
 2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
　　 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
　　 九、心脏瓣膜手术
　　 指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
　　 十、严重Ⅲ度烧伤
　　 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
　　 十一、重型再生障碍性贫血
　　 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
 1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
 2、外周血象须具备以下三项条件：
　　 （1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；
　　 （2）网织红细胞＜1%；
　　 （3）血小板绝对值≤20×109/L。
　　 十二、主动脉手术
　　 指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
　　 动脉内血管成形术不在保障范围内