投保说明书
平安养老保险股份有限公司上海分公司：
本单位现就投保事宜说明如下：
保险责任 | 责任描述 |
意外伤害保险金 | 保险金额2万元/人 |
门急诊医疗保险金 | 保险金额1400元/人，被保险人因疾病、意外事故进行门急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用，在扣除年免赔额480元后按照70%比例赔付，无等待期。 |
住院医疗保险金 | 保险金额2600元/人，被保险人因疾病或意外伤害事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用按照70%比例赔付，无等待期。 |
重大疾病 | 保险金额1.5万元/人 |
合计保费 | 260元/人 |
约定项目：
一、指定医院和急诊定义：门诊及住院医疗的指定医院为二级及以上医保定点医院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（部分医院名录详见附件一），及本大学校医院发票（样张以附件二版本为准，无需两章）.
急诊可就近选择医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况：
（一）高热（成人38.5度）；
（二）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
（三）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
（四）严重喘息、呼吸困难；
（五）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
（六）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
（七）各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；
（八）各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；
（九）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
（十）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
（十一）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。
二、用药规定：
（一）急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量；
（二）对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。
门诊用药量超过以上用药量限制的，不给付保障金。
（三）符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用，不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用。
三、除外责任：
（一）被保险人因下列情形之一引起医疗费用的，不给付保障金：
1、犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；
2、斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
3、患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒；
4、患精神病或精神分裂及其引起的并发症；
5、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用；
6、挂号费、诊疗费；
7、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用；
8、未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
9、治疗皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
10、矫形治疗腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
11、各种健美治疗，如减肥、增胖、增高等项目；
12、各种健康体检项目，如体检、疾病普查等；
13、各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目，如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等；
14、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；
15、因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等；
16、各种医疗鉴定项目，如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
17、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
18、因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起珍疗项目；
19、医疗事故或交通事故；
20、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的项目；
21、代诊、代配药、外配药；
22、无相关主述、疾病诊断的病史而直接配药或取药；
23、持手写发票（非电脑打印发票）；
24、申请理赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方；
25、未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔；
26、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染；
27、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
（二）被保险人意外身故、意外残疾之责任免除详见《平安团体意外伤害保险（2013版）》（平保养发[2013]205号）条款。
（三）、被保险人因下列情形之一引起重大疾病的，不给付保障金：
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
3、被保险人主动吸食或注射毒品；
4、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
5、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
7、核爆炸、核辐射或核污染；
8、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
四、保险金申请：
（一）申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：
1、含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）；
2、如只能提供无明细清单的医疗费医保原始收据，则必须提供病历复印件；
3、口腔科疾病、含600元以上大额检查费、无清单的中草药费必须提供病历复印件。
（二）申请住院保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：
1、身份证复印件；
2、含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）；
3、住院、手术的病史资料和出院小结复印件。
（三）申请意外身故保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：
1、受益人有效身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明；
2、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明；
3、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
4、被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明；
5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
6、提供理赔申请资格确认表；
7、受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书；
（四）申请意外伤残保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：
1、被保险人有效身份证明；
2、由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据《人身保险伤残评定标准》 出具的残疾程度鉴定书；
3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度（门诊病历、出院小结或住院病历）等有关的其他证明和资料；
（五）申请重大疾病保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：
1、被保险人有效身份证明；
2、保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；出院小结或住院病历；
3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
五、其他约定：
1、被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病，保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。
2、重大疾病责任的投保年龄为18-65周岁。
3、如出现申请退保日早于或等于被保险人已结案案件的最近一次的出险日，则退保日仅追溯至该被保险人最近一次出险日的次日。
4、被保险人有弄虚作假行为的，经查实，保险人有权拒付该被保险人当次申请的全部医疗费用，且对该被保险人的医疗保险责任在通知投保人后终止，并不退还相应保险费。
保险人发现被保险人既往理赔申请存在弄虚作假行为的，经通知投保人后，自发现之日起对该被保险人的医疗保险责任终止，并不退还相应保险费。对于已给付的保险金，保险人书面通知投保人，投保人有义务配合保险人向该被保险人进行保险金的追偿。保险人对该被保险人的行为，保留追究其刑事及民事责任的权利。
5、保险期间为一年，保险责任起止时间以保险人出具的有效保险单上载明的时间为准。
6、适用《平安团体意外伤害保险（2013版）》（平保养发[2013]205号）、《平安补充门诊急诊团体医疗保险》（平保养发[2010]123号）、《平安补充住院团体医疗保险》（平保养发[2010]123号）、《平安团体重大疾病保险》（平保养发[2009]105号）条款，保险人承担的保险责任的范围以本函约定的范围为准，本函中的其他内容与条款不符的，仍应以本函内容为准。对于本函中未列明的保险责任，保险人不予以承担。未尽事宜参照所附保险条款执行。
投保人声明： 保险人已向本单位就保险合同涉及到的条款，尤其是责任免除条款及争议管辖内容进行了提示和明确说明，本单位已阅读本投保说明及所有保险条款，并已完全理解，本单位同意并认可保险条款及本投保说明的内容并愿意遵守。本单位承诺与被保险人存在劳动关系。本单位及被保险人提供的各项告知、体检报告及本投保说明均真实、有效，并作为保险合同的组成部分。 投保人签章：签章日期： |
附件一：部分指定医院清单
医院名称 | 地址 | 邮编 | 电话 |
宝山区 | |||
上海第二医科大学附属宝钢医院 | 漠河路50号 | 201900 | 56691101 |
宝山区罗店医院 | 罗店镇罗溪路121号 | 201908 | 56867191 |
宝山区中心医院 | 友谊路181号 | 201900 | 56601100 |
宝山区中医医院 | 友谊支路301号 | 201900 | 56601383 |
上海中冶集团职工医院 | 春雷路456号 | 200941 | 56649536 |
宝山区大场医院 | 大场镇少年村路218号 | 200436 | 56680702 |
上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院) | 同泰北路101号或牡丹江路216号 | 200940 | 56162417 |
宝山区仁和医院 | 长江西路1999号 | 200431 | 56731199 |
宝山区传染病医院 | 共和新路5425号 | 200435 | 36090413 |
长宁区 | |||
同仁医院 | 愚园路738号 | 200050 | 62524259 |
长宁区中心医院 | 仙霞路1111号 | 200336 | 62909911 |
中国人民解放军第八五医院 | 华山路1328号 | 200052 | 62528805 |
上海电力医院 | 延安西路937号 | 200050 | 62512188 |
中国人民武装警察部队上海市总队医院 | 虹许路831号 | 201103 | 62429837 |
长宁区妇幼保健院 | 武夷路773号 | 200051 | 62288686 |
光华中西医结合医院 | 新华路540号 | 200052 | 52805833 |
复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院) | 延安西路1474号 | 200052 | 62823031 |
天山中医医院 | 娄山关路天山四村122号 | 200051 | 62418056 |
上海民航医院 | 虹桥路1448号 | 200336 | 62758030 |
华山医院分院东方乳腺疾病医院 | 江苏路796号 | 200052 | 62511127 |
崇明区 | |||
上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院 | 城桥镇南门路25号 | 202150 | 59612701 |
崇明堡镇人民医院(新华集团崇明分院) | 堡镇镇堡镇中路223号 | 202157 | 59418281 |
崇明庙镇人民医院 | 庙镇为民街24号 | 202153 | 59361641 |
崇明妇幼保健院 | 城桥镇江山路616号 | 202150 | 59618932 |
崇明传染病医院 | 城桥镇鳌山路611号 | 202150 | 59622132 |
奉贤区 | |||
奉贤区中心医院 | 南桥镇大寺路3号或南奉公路1688号 | 201400 | 57427219 |
奉贤区中医医院 | 奉贤区江海路338号 | 201400 | 57420846 |
奉贤区奉城医院 | 南桥镇川南奉公路9983号 | 201400 | 57522565 |
奉贤区古华医院 | 南桥镇南奉公路1518号 | 201400 | 37111481 |
虹口区 | |||
上海市第一人民医院 | 武进路85号 | 200080 | 63240090 |
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 | 甘河路110号 | 200437 | 65161782 |
上海市传染病医院 | 水电路56号 | 200083 | 63062125 |
上海市第一人民医院分院(第四人民医院) | 四川北路1878号 | 200081 | 56660851 |
虹口区江湾医院 | 场中路22号 | 200434 | 65311819 |
上海建工医院 | 中山北二路2199号 | 200083 | 65366688 |
上海市中西医结合医院 | 保定路230号 | 200437 | 65415910 |
虹口区妇幼保健院 | 舟山路445号 | 200082 | 65418566 |
上海海员医院 | 东长治路505号 | 200080 | 65966666 |
中国人民解放军第四一一医院 | 东江湾路15号 | 200081 | 25061411 |
黄浦区 | |||
第二军医大学附属长征医院 | 凤阳路415号 | 200003 | 63610109 |
上海第二医科大学附属第九人民医院 | 制造局路639号 | 200011 | 63138341 |
复旦大学附属妇产科医院 | 方斜路419号 | 200011 | 63770161 |
黄浦区传染病院 | 铁道路135号 | 200011 | 63168211 |
黄浦区中心医院 | 福州路667号 | 200002 | 63212487 |
黄浦区肿瘤防治院 | 洪山路160号 | 200125 | 58835965 |
黄浦中西医结合医院 | 黄家路163号 | 200010 | 63774871 |
上海市第二人民医院 | 多稼路1号 | 200011 | 63775993 |
黄浦区妇幼保健院 | 人民路841号 | 200010 | 63280026 |
上海港医院 | 中山东二路466号 | 200010 | 63304515 |
上海第二医科大学附属仁济医院 | 山东中路145号 | 200011 | 58752345 |
嘉定区 | |||
嘉定区中心医院 | 嘉定镇城北路1号 | 201800 | 59530570 |
安亭医院 | 安亭镇昌吉路204号 | 201805 | 59579914 |
南翔医院 | 南翔镇民族街144号 | 201802 | 59121287 |
嘉定区妇幼保健院 | 北大街128号 | 201800 | 39911712 |
嘉定中医医院 | 嘉定镇博乐路222号 | 201800 | 59529068 |
金山区 | |||
复旦大学附属金山医院 | 石化地区经一东路91号 | 200540 | 57949999 |
金山区亭林医院 | 亭林镇寺华北路80号 | 201505 | 57232482 |
金山区中心医院 | 朱泾镇健康路146号 | 201500 | 57333826 |
金山区中心医院枫泾分院 | 枫泾镇白牛路219号 | 201503 | 57351423 |
金山区中心医院漕涇分院 | 漕泾镇中一东路99号 | 201507 | 37250156 |
金山区妇幼保健所 | 朱泾镇南圩路12号 | 201500 | 57311290 |
上海市公共卫生中心 | 金山区漕廊路1号 | 201500 | 37990333 |
静安区 | |||
复旦大学附属华山医院 | 乌鲁木齐中路12号 | 200420 | 32489999 |
华东医院 | 延安西路221号 | 200040 | 62483180 |
上海市第一妇婴保健院 | 长乐路536号 | 200040 | 54035206 |
上海市儿童医院 | 北京西路1400弄24号 | 200040 | 62474880 |
静安区老年医院 | 康定路834号 | 200040 | 62536480 |
上海邮电医院 | 长乐路666号 | 200040 | 54047060 |
静安区中心医院 | 西康路259号 | 200040 | 62474530 |
上海市眼病防治中心 | 康定路380号 | 200040 | 62672724 |
上海市公惠医院 | 石门一路315弄6号 | 200040 | 62539995 |
卢湾区 | |||
上海第二医科大学附属瑞金医院 | 瑞金二路197号 | 200025 | 64370045 |
上海中医药大学附属曙光医院 | 普安路185号 | 200021 | 53821650 |
上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院) | 重庆南路149号 | 200020 | 63864050 |
卢湾区东南医院 | 瞿溪路1100号 | 200023 | 63037638 |
卢湾区妇幼保健院 | 瞿溪路987号 | 200023 | 63272900 |
闵行区 | |||
上海瑞金医院集团闵行分院(闵行区中心医院) | 莘庄镇莘松路170号 | 201100 | 64923400 |
复旦大学附属第五人民医院 | 闵行区鹤庆路801号 | 200240 | 64308151 |
吴泾医院 | 剑川路155号 | 200241 | 64502371 |
闵行区妇幼保健院 | 莘庄镇庙泾路58号 | 201100 | 54171321 |
闵行区肿瘤医院 | 瑞丽路128号 | 200240 | 64629290 |
浦东新区（原南汇区） | |||
浦东新区年华医院（原名：南汇区南华医院） | 惠南镇城北路71号 | 201300 | 58021597 |
上海市浦东医院（原名：南汇区中心医院） | 惠南镇人民东路3100号 | 201300 | 58022995 |
浦东新区光明中医院（原名：南汇区光明中医医院） | 惠南镇东门大街339号 | 201300 | 68019069 |
浦东新区周浦医院（原名：南汇区周浦医院） | 周浦镇关岳路135号 | 201318 | 68135590 |
浦东新区妇幼保健所（原名：南汇区妇幼保健所） | 惠南镇人民东路3030号 | 201300 | 58020175 |
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浦东新区 | |||
东方医院 | 即墨路150号 | 200120 | 38804518 |
上海第二医科大学附属儿童医学中心 | 东方路1678号 | 200127 | 58732020 |
上海第二医科大学附属仁济医院（浦东分院） | 东方路1630号 | 200127 | 58752345 |
浦东新区人民医院 | 川沙镇川环南路490号 | 201200 | 58981990 |
浦东新区浦南医院 | 浦东南路2400号 | 200125 | 58892700 |
浦东新区中医医院 | 川沙镇南桥路399号 | 201200 | 58981017 |
第七人民医院 | 大同路290号 | 200137 | 58611047 |
浦东新区公利医院 | 苗圃路219号 | 200135 | 58858730 |
长江航运医院 | 浦东崂山东路523号 | 200122 | 58354870 |
浦东传染病医院(又称:上海中医药大学附属曙光医院-浦东肝病专科分院) | 华夏东路3018弄46号 | 201200 | 68905080 |
浦东妇幼保健院 | 红枫路599号 | 201200 | 58982862 |
曙光医院（东部） | 浦东张衡路528号 | 201203 | 51328888 |
浦东新区肺科医院 | 龚路镇北首庙后4号 | 201209 | 58560169 |
上海第二医科大学附属第九人民医院(浦东分院) | 严镇路166号 | 200120 | 50905789 |
普陀区 | |||
同济大学附属同济医院 | 新村路389号 | 200065 | 56051080 |
利群医院 | 桃浦路910号 | 200333 | 52780030 |
普陀区中心医院 | 兰溪路164号 | 200062 | 62572723 |
普陀区中医医院 | 曹杨路1261号 | 200062 | 62602922 |
普陀妇婴保健医院 | 长寿路170号 | 200060 | 62994352 |
普陀区人民医院 | 江宁路1291号 | 200060 | 32274550 |
青浦区 | |||
复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区中心医院) | 青浦镇公园路1158号 | 201700 | 69719190 |
青浦区中医医院 | 青浦镇车站路78号 | 201700 | 59736313 |
青浦区朱家角医院 | 朱家角镇新风路167号 | 201713 | 59232003 |
松江区 | |||
松江泗泾医院 | 江川北路108号 | 201601 | 57613722 |
松江区中心医院 | 中山中路748号 | 201600 | 67720001 |
松江区乐都医院 | 乐都路279号 | 201600 | 37810599 |
松江区妇幼保健院 | 松江镇乐都路193号 | 201600 | 57813224 |
松江区方塔医院 | 中山东路39号 | 201600 | 57833754 |
上海交通大学附属第一人民医院（南部）松江分院 | 上海市新松江路650号 | 201600 | 37797030 |
徐汇区 | |||
复旦大学附属儿科医院 | 枫林路183号 | 200032 | 54524666 |
中国福利会国际和平妇婴保健院 | 衡山路910号 | 200030 | 64070434 |
上海中医药大学附属龙华医院 | 宛平南路725号 | 200032 | 64385700 |
第六人民医院 | 宜山路600号 | 200233 | 64369181 |
复旦大学附属中山医院 | 枫林路180号 | 200032 | 64041990 |
上海市胸科医院 | 淮海西路241号 | 200030 | 62821990 |
复旦大学附属肿瘤医院 | 零陵路399号 | 200032 | 64175590 |
复旦大学附属耳鼻喉科医院 | 汾阳路83号 | 200031 | 64377134 |
徐汇区中心医院 | 淮海中路966号 | 200031 | 64735810 |
日晖地段医院(斜土街道社区服务中心) | 零陵北路2号 | 200032 | 64042727 |
大华医院 | 上中西路499号 | 200237 | 64535555 |
第八人民医院 | 漕宝路8号 | 200235 | 64363101 |
上海远洋医院 | 淮海中路1174号 | 200031 | 64717398 |
杨浦区 | |||
上海第二医科大学附属新华医院 | 控江路1665号 | 200092 | 65790000 |
第二军医大学附属长海医院 | 长海路174号 | 200433 | 25070511 |
同济大学附属肺科医院 | 政民路507号 | 200433 | 65115006 |
第二军医大学附属东方肝胆外科医院 | 长海路225号 | 200438 | 25070810 |
杨浦区老年医院(杨浦区工人医院) | 杭州路349号 | 200090 | 65432021 |
杨浦区中心医院 | 腾越路450号 | 200090 | 65688419 |
杨浦区市东医院 | 市光路999号 | 200090 | 65882999 |
杨浦区安图医院 | 延吉东路200号 | 200093 | 65488410 |
杨浦区妇幼保健院 | 杨树浦路1286号 | 200082 | 55212090 |
杨浦区控江医院(控江红十字医院) | 双阳路480号 | 200093 | 65434597 |
杨浦区中医医院 | 眉州路34号 | 200090 | 65190810 |
闸北区 | |||
第十人民医院(原:同济大学附属铁路医院或铁路中心医院) | 延长中路301号 | 200072 | 66300588 |
上海市中医医院 | 芷江中路274号 | 200071 | 56639828 |
闸北区中心医院(长征医院闸北分院) | 中华新路619号 | 200070 | 56630480 |
闸北北站医院 | 南星路29号 | 200085 | 63549199 |
闸北区中医医院 | 延长中路288号 | 200072 | 56039651 |
闸北区市北医院 | 共和新路4500号 | 200435 | 56482208 |
附件二
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